El dolor crónico, tratamientos y pacientes.
El pasado mes de Noviembre del 2023, y por iniciativa de la Dra Rosario Ortín y su equipo de colaboradores, organizamos una Reunión Científica en la Unidad de Neuro-rehabilitacion de nuestra Clínica Arthros de Vigo titulada: “Valoración, detección y tratamiento del dolor crónico”.
La Dra Ortín y su equipo realizan actualmente este trabajo en su clínica de Madrid; siendo poseedores de una patente a nivel mundial del denominado Metodo Foren. Un método basado en la aplicación de la Realidad Virtual a través de unas gafas en 3D que con técnicas de electroestimulación externa que al “despertar” a las neuronas espejo de nuestro cerebro facilitan la recuperación de pacientes con diferentes patologías neurológicas.
Este Método Foren, premiado además con diverso premios nacionales e internacionales. lo venimos aplicando también con éxito en nuestra Clínica Arthros desde hace 6 años en estrecha colaboración con ellos.
Pero en ésta ocasión el verdadero motivo de la reunión se centró en el TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO donde fundamentalmente se analizaron los conceptos actuales de este tipo de dolor y sus bases fisiopatológicas, realizando un estudio profundo de las causas reales que lo provocan -tanto desde el punto de vista clínico como etiológico- de una manera más selectiva e individualiza.
Al curso asistieron y participaron también todos los componentes de nuestro equipo médico y de fisioterapeutas; así como otros profesionales relacionados directa o indirectamente con éste tipo de patología.
¿EN QUÉ CONSISTEN Y QUÉ TIPOS DE DOLORES CRÓNICOS EXISTEN?
El concepto y la definición del DOLOR CRÓNICO (con un tiempo de evolución superior a los 3 meses) ha cambiado recientemente partiendo de la nueva clasificación que la IASP (International Association for Study of Pain) introdujo el 14 de Diciembre de 2017. En ella se incluyó, además de los dos tipos de dolor clásicos (el dolor nociceptivo y el dolor neuropático) un nuevo concepto: El dolor nociplástico.
- El dolor nociceptivo surge de un daño real de un tejido no neural y se debe a la activación de los nociceptores (esguinces, lesiones musculares u osteo-articulares, post-operatorios en la primera fase, etc.)
- EL dolor neuropático está causado por una lesión o enfermedad de sistema nervioso somato-sensorial tanto a nivel central como periférico (secuelas de Ictus, Parkinson, Lesiones medulares, esclerosis múltiples, y otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso)
- El dolor nociplástico aparece sin una relación causal, sin datos que demuestren un tejido dañado que lo justifique, surgiendo como un procesamiento incorrecto de los receptores del dolor que da lugar a que se perpetúe (fibromialgias; artritis reumatoide; migrañas; fatiga crónica; lumbalgias e incluso secuelas de enfermedades neurológicas sin imágenes neuro-radiológicas que las justifiquen). Tanto la educación terapéutica como el entrenamiento físico son claves en el manejo de este dolor.
EPIDEMIOLOGÍA
El DOLOR CRÓNICO afecta a nivel mundial a un 30% de la población; y en España a una cifra cercana al 20% lo que supone un gasto de 16.000 de euros anuales equivalente al 2,5% de nuestro PIB.
NUESTROS PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS
Para poder realizar un tratamiento correcto lo primero es hacer una valoración clínica que nos permita discernir ante qué tipo de dolor estamos para así aplicar la terapia más adecuada.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
La valoración del paciente incluye un historial clínico riguroso para averiguar las características de su dolor y su repercusión funcional; así como una exploración física aplicando las escalas específicas de dolor (DN4, Pain detect y escala de sensibilización central) que nos permitirá clasificar y diferenciar el dolor en nociceptivo, neuropático o nociplástico.
Clasificado el tipo de dolor y valorada su repercusión psico-social, se establece una terapia individualizada que incluirá distintas técnicas según cada caso y que pueden agruparse en los siguientes apartados:
- Educación del dolor: Es muy importante explicar al paciente porque tiene dolor para que entienda cual es su origen y porque está presente durante la mayor parte del día.
- Imaginería motora (graduada IMG): Esta técnica nos permite activar áreas cerebrales del paciente haciéndole imaginar e imitar movimientos sin necesidad de que los realice. Ello supone un punto de partida importante en pacientes que rechazan el movimiento por asociarlos con el dolor.
- Terapia de espejo: Se realiza movilizando y activando la parte del cuerpo no afectado, mientras que en el espejo refleja la “movilidad/activación” del lado afecto, consiguiendo así “engañar” al cerebro.
- Desensibilización central: en caso de que el paciente presente alteración de la sensibilidad, se utilizaría esta técnica con el objetivo de normalizar el dolor en las zonas más alteradas sensitivamente. Se utilizan diferentes texturas, contraste de frio/calor, vibraciones, etc. en zonas no afectadas sensitivamente primero y posteriormente incidiendo en las zonas afectadas, para intentar normalizarlas.
“Con estos ejercicios de imitación del movimiento, determinadas áreas cerebrales afectadas del paciente se activarán con el aprendizaje de estos ejercicios simulados”
TRAMIENTOS ESPECÍFICOS
Una vez que se ha clasificado el tipo de dolor crónico que presenta el paciente a través de los cuestionarios, los test específicos y la denominada “rehabilitación activa” iniciamos los tratamientos en los que se combina: la Estimulación Eléctrica Transcraneal (tDCS) + la Realidad Virtual; una combinación que ha supuesto para nuestra Clinica Arthros un extraordinario avance terapéutico para tratar enfermedades que provocan dolor crónico de diferentes características y en distintas localizaciones.
LA ESTIMULACIÓN ELECTRICA TRANSCRANAL (tDCS) es una técnica de neuromodulación cerebral no invasiva e indolora que transmite una corriente eléctrica de baja intensidad sobre determinadas áreas cerebrales modificando la excitabilidad de su potencial de membrana. Actúa sobre la neuroplasticidad cerebral pudiendo facilitar o inhibir las conexiones neuronales dañadas, actuando como neuromodulador del dolor.
La electroestimulación se realiza implantando superficialmente dos electrodos sobre el cuero cabelludo del paciente (un ánodo que estimula y cátodo que inhibe) a través de un casco adaptado al tamaño de su cráneo. Estos electrodos estimularán e inhibirán determinadas áreas cerebrales para lograr el efecto deseado generando la transmisión de una corriente eléctrica de muy baja intensidad (2 mA).
Se trata de una técnica segura e indolora que se aplica durante unos 20-30 minutos con un número de sesiones no inferiores a 10. Cada sesión debe combinarse con un ejercicio físico para romper el círculo de “dolor-inmovilismo-aumento del dolor” con el fin de provocar la distracción del foco doloroso.
Para conseguir estos objetivos, disponemos en nuestra CLÍNICA ARTHROS de diversas tecnologías (tanto reales como virtuales) que facilitan el movimiento de estos pacientes como son: la Cinta rodante antigravitatoria AlterG, capaz de reducir el peso corporal hasta en un 80%; El sistema Motomed dirigido por un ordenador que permite movilizar sus extremidades superiores e inferiores de forma activa o pasiva; El Aro antigravitatorio tridimensional 3D que fortalece y potencia de forma activa su tejido osteo-articular y el sistema Kinect que mejora el equilibrio del paciente a través de video-juegos que registran sus aciertos y sus errores.
La REALIDAD VIRTUAL, está suponiendo también en nuestra Clínica Arthros un importante avance terapéutico para tratar el dolor crónico; ya que no solo nos va a permitir potenciar el efecto de la estimulación eléctrica transcraneal sino que también acceder a un entorno tridimensional capaz de generar imágenes que nos ayudarán a aumentar la excitabilidad nerviosa del cerebro del paciente, favoreciendo la disminución o la desaparición de las secuelas dolorosas localizadas en distintas regiones de su organismo.
Esta técnica, se realiza a través de unas gafas en 3D que generan imágenes en movimiento que aíslan al paciente de su entorno (Método Foren) y donde el paciente deberá imitar esos movimientos para “engañar a su cerebro” estimulando a las neuronas espejo. También estas imágenes en movimiento pueden observarse a través de un monitor de TV (Realidad aumentada).
Gracias a la visualización de estos movimientos virtuales, con ó sin electroestimulación externa, conseguiremos mejorar la integración del esquema corporal de la extremidad sobre la que queremos trabajar lo que nos permitirá mejorar la movilización sin dolor del paciente, normalizar su circuito evitación-miedo del movimiento, la distracción del foco de su dolor y mejorar la integración del esquema corporal.
La aplicación de las sesiones debe ser regular y repetitiva, aconsejándose un número mínimo de 10 sesiones diarias (Estimulación eléctrica transcraneal + Realidad Virtual) durante un mínimo de dos semanas seguidas, dependiendo de las características de cada patología.
¿QUE PACIENTES PUEDEN BENEFICIARSE DEL TRATAMIENTO?
El tratamiento para el dolor crónico, aplicando los protocolos presentados estaría indicado para las siguientes patologías:
Secuelas de accidentes cerebrovasculares: que cursen con dolor crónico tanto de características neuropáticas como nociplasticas. La combinación de los protocolos terapéuticos presentados nos ayudará a aliviar el dolor y a acelerar la recuperación motora de estos pacientes de forma muy significativa, mejorando la recuperación de sus capacidades cognitivas.
Enfermedad de Parkinson y otras enfermedades con temblor esencial o las distonías, también pueden beneficiarse de los efectos positivos de este tratamiento neuromodulador, mejorando también la función motora.
Fibromialgia y enfermedades de origen reumático: El tratamiento de neuromodulación restablece y fortalece los mecanismos cerebrales de inhibición del dolor, mejora la función cognitiva y la calidad del sueño y la actividad física. Es un tratamiento de primera línea para este tipo de enfermedades debido a su eficacia y a la ausencia de efectos secundarios.
Migraña: El tratamiento produce una estabilización de la hiperexcitabilidad cortical disminuyendo su número de crisis, su duración y su intensidad.
Neuralgia del trigémino y en la neuropatía diabética dolorosa: También se ha demostrado su efectividad, no sólo disminuyendo el dolor sino también mejorando los síntomas cognitivos asociados al mismo.
Síndrome doloroso regional complejo (distrofia simpático-refleja): La aplicación de la tDCS disminuye en un 50% el dolor en estos pacientes mediante la modulación de las zonas del cerebro implicadas en el procesamiento del dolor.